Fragen aus Foren: Paukenröhrchen, T-Röhrchen, Lasern

In diversen Foren – hauptsächlich im Kidmed-Forum – sind mir schon viele Fragen zur HNO-Medizin gestellt worden. In Foren beantworte ich die Fragen unter dem Namen „wovapa“ (Wolfgang Vahle, Paderborn). In unregelmäßiger Folge werde ich einige Fragen und meine Antworten – bearbeitet und ergänzt – in dieser Kolumne veröffentlichen.

Frage:
Kurz die Historie meines Sohnes (knapp 5 J.): Nie Ohrenentzündung, immer Schnupfen, Paukenröhrchen wurden schon gelegt und eine Polypenentfernung durchgeführt. Jetzt liegen wieder ein Paukenerguss  und eine Mittelohrentzündung vor. Es ist jetzt wieder eine Paukenröhrchen-OP geplant.

Drei Fragen hätte ich noch:
– Bei meinem Sohn werden wie beim letzten Mal Goldröhrchen eingesetzt. Wären T-Röhrchen sinnvoller (hat meine Nichte, mit Widerhaken, müssen entfernt werden), da mein Sohn anatomisch superanfällig für Paukenergüsse zu sein scheint?
– Ich habe gelesen, dass Lasern eine schonende Alternative zu Röhrchen sein kann. Würden Sie dem zustimmen? Vorteile? Nachteile?
– T-Röhrchen: Wie werden T-Röhrchen entfernt (Klinik ambulant oder HNO-Praxis)? Ist das schmerzhaft?


wovapa:
Die Art der Paukenröhrchen (PR) ist zunächst mal nicht so „wahnsinnig“ ausschlaggebend; Paukenröhrchen werden von mehreren Herstellern auf den Markt gebracht und sie erfüllen alle ihren Zweck: nämlich die Mittelohren zu belüften.

In seltenen Fällen reagieren Patienten mal allergisch auf bestimmte Kunststoffe, dann stoßen sich die Paukenröhrchen, die aus diesen Kunststoffen gefertigt sind, früh ab und man muss dann wieder neue legen. Durch einen Wechsel auf ein anderes Material kann man in solchen seltenen Fällen Vorteile gewinnen.

Paukenröhrchen vor dem Einsatz. Blick und Aufnahme durch das OP-Mikroskop.

Die Goldröhrchen sind normalerweise gut verträglich. Ich habe da nie Probleme gesehen. Es sind aber keine ausgesprochenen „Langzeit-Paukenröhrchen“. Die Goldröhrchen bleiben so im Durchschnitt 1 bis 3 Jahre liegen. Ich habe aber auch schon Fälle erlebt, da waren die PR nach drei Wochen wieder draußen! Abgestoßen im Rahmen einer akuten Mittelohrentzündung.

Die T-Röhrchen sind aus einem „butterweichen“ Kunststoff. Die „Widerhaken“ (dieses Wort im gleichen Atemzug mit „Trommelfell“ genannt: da läuft es mir kalt den Rücken herunter) sind lediglich kleine „Flügelchen“ die sich im Mittelohr aufspreizen und an die Innenseite des Trommelfells zu liegen kommen. Die Entfernung ist eigentlich nicht schmerzhaft. Wenn die Kinder sehr ängstlich sind, kann man auch eine oberflächliche Sprayanästhesie durchführen. Eine Narkose ist sicher nur in absoluten Ausnahmefällen erforderlich.

Aber: die T-Röhrchen will man ja eigentlich gar nicht so früh wieder ziehen! Es wäre ja auch irgendwie unsinnig, Langzeitröhrchen zu legen und diese dann schnell wieder zu entfernen. Mein Ziel ist es immer, die Röhrchen bis jenseits des 10. Lebensjahres liegen zu lassen, danach kann man neu entscheiden, ob und wann man die T-Röhrchen entfernen will. „Langzeit“-PR sind übrigens auch keine „Ewigkeits“-PR! Auch Langzeit-PR werden irgendwann abgestoßen.

Bei der Laser-Parazentese werden überhaupt keine PR eingelegt! Während eine „normale“, also mit einem Messer gesetzte, Parazentese (PZ; so heißt der kleine Schnitt in das Trommelfell) innerhalb weniger Tage (meistens innerhalb der ersten Woche) abheilt, bleibt ein mit dem Laser „geschossenes“ Loch länger offen. Die Wundränder sind bei der Laseranwendung sofort verkautert, so dass der Heilungsvorgang länger dauert (so 2 bis 3 bis 5 Wochen). Danach ist auch die Laser-PZ wieder verheilt und das Trommelfell wieder geschlossen. Schmerzhaft ist beides. Bei Kindern würde ich das immer in Kurznarkose machen (selbst wenn eine Oberflächenanästhesie ausreichen würde: die Kinder „hampeln“ bei der OP immer herum, drehen den Kopf weg und reklamieren zögerlich, dass sie keine Lust mehr haben. Wenn man nicht in Ruhe „zielen“ kann, kann man auch nicht gut treffen!).

Also, folgende zeitlichen Reihenfolge kann man aufstellen:

1. Normale Parazentese: sie bleibt wenige Tage offen.
2. Laser-Parazentese: sie bleibt wenige Wochen offen.
3. Normales Paukenröhrchen: es bleibt einige Monate bis wenige Jahre liegen.
4. T-Röhrchen: es bleibt einige Jahre liegen.

Zu welcher Methode man sich entscheidet, hängt also nicht wenig auch vom Alter des Kindes ab, weiß man doch, dass Kinder, die älter als 7 bis 10 Jahre alt sind, nur noch in sehr seltenen Fällen PR benötigen. Und es hängt vom Ohrbefund ab. Ich selbst lege zum Beispiel die T-Röhrchen niemals als erste Röhrchen: ich weiß ja gar nicht, ob das Kind überhaupt Langzeit-PR braucht! Vielleicht ist dem Kind ja mit normalen PR schon gut geholfen!

Ich will auch nicht verschweigen, dass es bei sehr kleinen Kindern mit ihren sehr engen Gehörgängen auch mitunter sehr schwierig ist, PR zu legen – und die T-Röhrchen benötigen eine noch anspruchsvollere OP-Technik als die normalen PR! T-Röhrchen bei engen Gehörgängen zu legen ist nicht trivial!

Frage:

Paukenröhrchen im Größenvergleich. Blick und Aufnahme durch das OP-Mikroskop.

Auch aus Ihrer Zusammenfassung scheinen die Gold-PR die Methode der Wahl für meinen Sohn zu sein (oder wie unser Kinderarzt es so nett formulierte: „Das Schlimmste an einer PR-OP sind eigentlich die Eltern…“). Hinsichtlich der OP vertraue ich unserem HNO sehr. Würden Sie eher länger medikamentös behandeln (ich weiß, nahezu unmöglich, ohne das Ohr gesehen zu haben: Befund: Mittelohrentzündung mit Erguss?

Mich macht die Vollnarkose immer unruhig, aber sie ist ja sehr kurz. Gibt es eine Möglichkeit, die Kinder beim Aufwachen etwas zu unterstützen oder muss man da durch (bei der letzten OP mit Polypenentfernung hat mein Sohn, eben sehr desorientiert, laut geweint und war eigentlich nicht zu beruhigen – das greift einen schon an)?

wovapa:
Eine medikamentöse Behandlung der immer wieder auftretenden oder langfristig bestehenden Paukenergüsse ist „irgendwann“ vorbei! Dann ist es einfach nicht mehr sinnvoll, weiterhin Medikamente zu geben und vergeblich auf Besserung zu hoffen, währenddessen das Hörvermögen schlecht bleibt! Paukenergüsse, die länger als 3 Monate bestehen bleiben, werden von mir praktisch ohne Ausnahme einer Operation zugeführt.

Ihre Angst vor der Vollnarkose ist verständlich, aber dennoch im Wesentlichen unnötig. Die Narkosedauer richtet sich immer nach der Operationsdauer – und die ist nun mal vergleichsweise sehr kurz bei den Paukenröhrcheneinlagen.

Die Kinder (alle Patienten!) „wachen“ im Narkoseausleitungsraum „auf“; da können Sie normalerweise nicht anwesend sein (der Ausleitungsraum gehört zum sterilen OP-Bereich). Ich habe das Wort „Aufwachen“ absichtlich in Gänsefüßchen gesetzt, weil es für uns Ärzte, speziell für die Anästhesisten, bedeutet, dass die Atmung und die Schutzreflexe wieder einsetzen und vorhanden sind und die Patienten „ansprechbar“ sind (ansprechen kann man sie immer – auch während der OP – nur: nach der Ausleitung reagieren sie auch wieder auf die „Ansprache“). Lässt man die Patienten dann aber in Ruhe, schlafen sie sofort wieder ein. Später kann sich auch kaum jemand an diese unmittelbar auf das OP-Ende folgende Ausleitungsphase erinnern („Amnesie“). Da kann es folglich auch keine psychischen Schäden geben.

Wichtig bei jeder Narkose: Die sorgfältige Überwachung der Narkose mit moderner Technik. Hier: Ein Ausschnitt aus dem „Cockpit“ des Narkosegerätes.

Nach der Narkoseausleitung werden die Kinder in den Aufwachraum verlegt. Dort stehen sie unter der fachkundigen Beobachtung durch geschultes Anästhesiepersonal. In unserem Krankenhaus werden die Eltern in den Aufwachraum gebeten, um die Aufwachphase der Kinder zu begleiten. Ich denke, in anderen Krankenhäusern ist das ähnlich.

Dass die Kinder in der Aufwachphase zunächst sehr unruhig sind, ist für die Mütter natürlich ein einschneidendes Erlebnis – aber gleichwohl harmlos. Es ist eine praktisch kaum zu vermeidende Narkosefolge. Es handelt sich um das so genannte „Excitationsstadium“. Dieses Stadium wird bei der Narkoseeinleitung übrigens in umgekehrter Reihenfolge auch regelmäßig durchlaufen – bloß viel schneller, da die Medikamente in der Einleitung schneller „anfluten“ als sie später wieder „abfluten“. Es hängt damit zusammen, dass das autonome Nervensystem mit „Sympathikus“ und „Parasympathicus“ nicht nur einen „Antreiber“, sondern auch einen „Bremser“ besitzt. Bei der Narkoseeinleitung fällt der „Bremser“ zuerst aus – die Patienten sind unruhig („excitiert“). Bei der Narkoseausleitung kommt der „Bremser“ als letzter wieder: auch da ist der „Antreiber“ also eine Weile allein tätig. In diesem Unruhestadium sind die Patienten aber noch nicht voll wieder orientiert. Sie sind nicht aus böser Absicht unruhig. Und sie können sich später auch an dieses Stadium kaum erinnern. Das Excitationsstadium kann man im Aufwachraum medikamentös allerdings recht gut abfedern.

Also seien Sie stoisch und sitzen Sie das Excitationsstadium einfach aus…

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Kommentare

  1. Meine Frage: Wenn ein Loch im Trommelfell verbleibt, nachdem sich die Paukenröhrchen abgestoßen haben, handelt es sich dann um eine Folge der Paukenröhrcheneinlage?

    Meine Tochter ist 5 Jahre alt. Mit 3,5 Jahren hat sie Paukenröhrchen eingesetzt bekommen. Diese sind nach einem Jahr herausgefallen.

    Im August hat unser HNO-Arzt bei einer Untersuchung ein unverschlossenes Trommelfell in einem Ohr entdeckt, obwohl die Untersuchung im Mai hat gezeigt hat, dass beide Trommelfelle geschlossen waren.

    Nach 3 Monaten hat sich nichts verändert. Und jetzt hat unser Arzt von eine OP gesprochen, bei der das Trommelfell verschlossen werden soll. Nach der heutigen Recherche, bin ich in einem Forum auf Ihre Antwort auf die Frage gestoßen, die dieses Thema behandelt.
    (http://kidmed.info/forum/board1-allgemeine-themen/board6-kindermedizin/6524-vernarbtes-trommelfell-nach-paukendrainage/)

    Meine Frage ist: Wie lange sollte man dem Trommelfell Zeit geben, bis es sich von allein verschließt?
    Bei meiner Tochter ist nicht mal ein halbes Jahr vergangen, seitdem die Paukenröhrchen rausgefallen sind. Und bis jetzt hat sie keine Beschwerden.
    Wie groß ist die Gefahr, dass es wieder zu Mittelohrentzündung kommen könnte, wenn das Trommelfell offen ist.

    Mit freundlichem Gruß
    Elena

    • Hallo Elena,

      Ich kann ein paar allgemeine Dinge zu Paukenröhrchen und Trommelfellperforationen sagen. Ich kann und darf aber nicht auf den Einzelfall Ihrer Tochter eingehen. Eine individuelle ärztliche Beratung über das Internet ist nicht möglich. Das muss ich auch ablehnen.

      Die Mittelohren müssen belüftet sein. Bei Belüftungsstörungen werden die Mittelohren krank. Erst gibt es einen (noch) harmlosen Tubenkatarrh, dann (weniger harmlose) Paukenergüsse. Sollten Bakterien in den Paukenerguss gelangen, dann gibt es eine schmerzhafte akute Mittelohrentzündung. Wenn die Belüftungsstörungen sehr lange bestehen, dann bilden sich auch „chronische“ Mittelohrentzündungen aus. Chronische Mittelohrentzündungen gehen immer mit Löchern im Trommelfell (Trommelfellperforationen) einher. Je nachdem, wo die Perforationen sind, sind die Risiken mal größer, mal kleiner. Zentrale Perforationen findet man bei Schleimhauteiterungen. Randständige Perforationen zeigen eine Knocheneiterung an. Knocheneiterungen sind gefährlich und können zu Cholesteatomen führen. Schleimhauteiterungen können, Knocheneiterungen müssen operiert werden.

      Kinder haben noch kleine Köpfe. In kleinen Köpfen gibt es nur enge Luftwege. Das bedeutet: Kinder haben häufiger Belüftungsstörungen der Ohren als Erwachsene. Wenn Paukenergüsse länger als 3 Monate bestehen bleiben, dann muss man Paukenröhrchen legen.

      Wenn die Paukenröhrchen herausfallen, dann gibt es wieder mehrere Möglichkeiten. Üblicherweise verschließen sich die Trommelfelle spontan und von allein. Bei Ihrer Tochter scheint das ja auch so abgelaufen zu sein. Wenn die Kinder zwischen 7 und 10 Jahre alt sind, bleiben die Pauken danach meistens auch ohne Paukenröhrchen belüftet, sodass man keine neuen Paukenröhrchen legen muss. Sollte der Erguss nachlaufen, dann sind neue Paukenröhrchen fällig.

      Manchmal bleibt aber nach der Abstoßung der Paukenröhrchen eine Perforation bestehen. Dann kommt es darauf an, wie alt die Kinder sind. Sind die Kinder noch unter 10 Jahre (mit „Sicherheitszuschlag“ unter 12 bis 14 Jahre), dann würde ich die Perforation nicht operativ verschließen. Wenn man Pech hat, flickt man das Trommelfell – und dann führt eine neue Belüftungsstörung zu einem neuem Paukenerguss und man muss gleich wieder einen Schnitt in den „Flicken“ machen, um ein neues Röhrchen zu legen. Länger bestehen bleibende Perforationen sind, wenn sie keine Beschwerden machen, wie „natürliche Paukenröhrchen“. Man sollte das ausnutzen. Paukenröhrchen werden schließlich nur gelegt, damit sich die künstlich angelegten Trommelfellschnitte („Parazentesen“) nicht gleich wieder spontan verschließen. Und wenn man mal einen solchen „Glücksfall“ hat, dass sich die Löcher nicht spontan verschließen, dann darf man sich darüber freuen, dann man keine Paukenröhrchen benötigt. Was sollte das auch für eine Strategie sein: In geschlossene Trommelfelle lege ich Paukenröhrchen, damit sie offen bleiben – und in offene Trommelfelle lege ich einen „Flicken“, damit sie geschlossen werden und später wieder künstlich geöffnet werden müssen? Nein – erst einmal Ruhe bewahren!

      Sollten die Perforationen nach dem 12. bis 14. Lebensjahr immer noch bestehen bleiben, dann kann man immer noch über einen operativen Trommelfellverschluss nachdenken.

      Übrigens: Wenn jahrelange Belüftungsstörugen der Ohren zu Trommelfellperforationen führen (Stichwort „chronische Mittelohrentzündung“) und die Paukenröhrchen eine Behandlung der Belüftungsstörungen sind, dann kann man auch annehmen, dass Paukenröhrchen Trommelfellperforationen verhindern. Wenn nach dem Herausfallen von Paukenröhrchen noch Löcher im Trommelfell verbleiben: Sind diese Löcher dann „wegen“ der Paukenröhrchen entstanden oder „trotz“ der Paukenröhrchen? Ich sage: Trotz der Paukenröhrchen!

      Wenn wir heute alte Patienten sehen, die in den Kriegsjahren ihre Ohrprobleme hatten ohne die Möglichkeit, kleine Paukenröhrchen zu bekommen, dann sehen wir sehr häufig „verkrüppelte“ Mittelohren: Große Löcher und Vernarbungen. Wenn wir heute junge Erwachsene sehen, die als Kinder mal für ein paar Jahre Paukenröhrchen bekommen haben, dann sehen wir vollkommen unauffällige Trommelfelle!

      Herzliche Grüße
      Dr. Wolfgang Vahle

    • Herzlich Willkommen,

      Paukenröhrchen werden gelegt, wenn ein Paukenerguss vorliegt, der sich medikamentös nicht beseitigen lässt.

      Ein Paukenerguss verursacht eine Schallleitungsschwerhörigkeit von etwa 30 dB. Wenn mann den Erguss absaugt und Paukenröhrchen (PR) legt, dann reduziert sich diese Schallleitungsschwerhörigkeit auf etwa 5 dB – aber nicht auf 0 dB, wie es die Hörgesunden haben.

      Wenn man PR entfernt, dann kommt es darauf an:
      Waren die PR offen oder verstopft?

      War das Trommelfell zum Zeitpunkt der Entfernung entzündet oder nicht?

      Hat sich das PR abgestoßen und ist die Perforation schon längst geschlossen?

      Ist vielleicht – bei abgestoßenem Paukenröhrchen und geschlossenem Trommelfell – der Paukenerguss wieder nachgelaufen oder nicht?

      Nach einer PR-Entfernung kann es also durchaus sein, dass das Hörvermögen noch nicht optimal ist. Und jedwede Hörminderung begünstigt zugleich auch Ohrgeräusche.

      Wenn nach der Entfernung von Paukenröhrchen im Einzelfall noch Beschwerden oder Fragen vorliegen sollten: Es gibt ja einen HNO-Arzt der die PR entfernt hat. Für die individuelle Beratung ist immer der behandelnde Arzt vor Ort zuständig.

    • Herzlich Willkommen!

      Wenn Paukenröhrchen entfernt worden sind und Paukenergüsse sich nachbilden, dann muss man leider neue Paukenröhrchen legen. Erst, wenn die Kinder älter als 7 bis 10 Jahre alt sind, bleiben die Ohren nach Abstoßung der Paukenröhrchen mit hoher Wahrscheinlichkeit belüftet, sodass dann keine neuen Paukenröhrchen mehr benötigt werden.

  2. Guten Abend,
    meine Tochter (wird im Juli 4) hat im Dez. 2016 in beide Ohren Röhrchen bekommen und die Rachenmandel wurde entfernt.
    Meine Kleine geht seit Anfang Mai zur Logopädie und heute waren wir zur Kontrolle beim HNO. Leider hat sie wieder in beiden Ohren Flüssigkeit, sodass eine erneute OP ansteht.

    Ich möchte gerne allgemein Fragen, da es sicherlich viele Personen/Eltern gibt die sich die gleiche Frage stellen.

    Was passiert wenn auch beim zweiten Mal die Röhrchen verloren gehen und sich wieder ein Erguss bildet?

    Muss das Kind dann jedes mal eine neue OP haben oder wird beim dritten Mal ein Dauerröhrchen gesetzt? Gibt es vielleicht auch noch ganz andere Wege um das in den Griff zu bekommen?

    Dass die Belüftung erst irgendwo zwischen 7 und 10 Jahren bleibt habe ich verstanden, doch was ist mit der Zeit bis dahin?

    Eine persönliche Frage jedoch hätte ich, die aber auch verallgemeinert werden kann.

    Dürfen Kinder mit Röhrchen Plantschen/Schwimmen/Baden im Pool usw.?
    (Ich persönlich habe eine Wasserratte)

    Viele Sonnige Grüße aus der Lüneburger Heide

    • Hallo,

      Die natürliche Belüftung der Mittelohren ist erst nach dem 7. bis 10. Lebensjahr mit der nötigen Wahrscheinlichkeit gegeben (eine Garantie gibt es natürlich niemals). Vorher müssen die Ohren von außen – künstlich – über die Paukenröhrchen (PR) belüftet werden. Wenn sich die Paukenröhrchen abstoßen und der Paukenerguss nachläuft, dann muss ein neues PR gelegt werden – egal, wie viele PR vorher schon gelegt worden sind. Manche Kinder kommen mit zwei Operationen aus, andere benötigen 4 oder 5 (oder noch mehr) operative Paukenröhrcheneinlagen bis zum 7. bis 10. Lebensjahr. Würde man auf die Neueinlage nur deshalb verzichten, weil das Kind schon mehrfach PR hatte, dann würde der Erguss nicht behandelt werden, was bekanntlich auch erhebliche Beschwerden machen kann.

      Es gibt in den Katalogen der Hersteller ein riesiges Sortiment an PR. Jede HNO-Klinik hat sich für ein relativ kleines Portfolio an PR entschieden. Die sogenannten „Dauerröhrchen“ sind natürlich keine „Ewigkeitsröhrchen“ (ich hatte das schon mal dargestellt). Ich spreche lieber von „Langzeitröhrchen“. Aber auch die anderen Röhrchen sind keine „Kurzzeitröhrchen“. Die Liegedauer der Röhrchen unterliegt einer großen Schwankungsbreite. Man kann im Einzelfall keine Vorhersagen machen, wie lange welches PR bei welchem Kind liegt.

      Zum Thema „Schwimmen“: Ich habe noch nie Mittelohrentzündungen gesehen, weil Kinder mit ihren PR geschwommen haben. Ich habe schon vor 35 Jahren gelesen, dass PR bis zu 2 m Wassertiefe „dicht“ sind (wegen der Oberflächenspannung in den dünnen Röhrchen). Leider habe ich damals die Quelle nicht fotokopiert und online steht sie auch nicht zur Verfügung. Aber meine gesamte Berufserfahrung bestätigt das.

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